Sindromul Smith-Lemli-Opitz (SLOS)
Delia Mihailov
Definiţie clinică
SLOSeste o afecţiune produsă de deficitul unei enzime numită 7-dehidrocholesterol-delta-reductază (DHCR7), rezultând tulburări ale metabolismului colesterolului, mai exact incapacitatea de a transforma dehidrocolesterolul în colesterol.
Colesterolul este o substanţă grasă (lipid) care se găseşte în unele alimente şi poate fi produs şi în organism. Este o substanţă nutritivă care are un rol deosebit de important în dezvoltarea normală a embrionului. De asemenea, este un component al membranei celulelor organismului şi face parte din constituţia mielinei, o substanţă ce are rolul să protejeze celulele nervoase. Mai are rol în producerea unor hormoni şi a acizilor digestivi.
SLOSeste caracterizat prin creştere deficientă înainte şi după naştere, microcefalie (craniu de dimensiuni reduse), retard mental mediu sau uşor şi malformaţii multiple, precum: aspect tipic, malformaţii congenitale de cord, sindactilia degetelor I-II (alipirea degetelor), polidactilie (mai mult de 5 degete la un membru), hipogonadism cu dezvoltarea insuficientă a organelor genitale la băieţi.
Persoanele afectate au de obicei nivele plasmatice scăzute de colesterol şi au întotdeauna nivele crescute de precursori ci colesterolului (substanţe din care se formează acesta).
Severitatea SLOSeste foarte diferită, chiar şi în cadrul aceleiaşi familii, fiind posibil ca anumiţi membri să aibă o dezvoltare normală sau defecte minore.
Cazurile cu afectare severă (care înainte erau încadraţi în categoria SLOStip II) au malformaţii congenitale multiple şi severe, motiv pentru care acestea sunt de obicei avortate sau, dacă se nasc totuşi, decedează în prima săptămână de viaţă.
Cei cu afectare medie au doar dismorfism facial (aspect tipic al feţei), precum şi tulburări de comportament şi dificultăţi de învăţare, datorită retardului mental.
Frecvenţa bolii
Prevalenţa bolii este estimată a fi 1/20.000-60.000 naşteri la populaţia albă. La populaţia afro-americană este mult mai rară, fiind descris un singur caz până în prezent O prevalenţă mai ridicată s-a găsit în ţările din nordul Europei, şi mai scăzută în Asia şi Africa.
SLOSa fost descris la pacienţi din SUA, precum şi din ţări din nordul Europei, Japonia, America de Sud. SLOSare frecvenţă asemănătoare în Europa şi SUA.
Aspecte genetice
SLOSeste o afecţiune genetică ce este cauzată de mutaţii ale genei DHCR7 şi este transmisă recesiv autozomal, ceea ce înseamnă că cei afectaţi au moştenit gena defectivă
de la ambii părinţi. Cuplurile care au un copil afectat au la fiecare sarcină un risc de 25% de a naşte un alt copil cu SLOS, 50% şanse de a naşte un copil care va fi purtător asimptomatic al bolii şi 25% şanse ca acesta să fie sănătos şi să nu transmită boala.
Semne clinice
La peste 50% din pacienţi s-au evidenţiat următoarele semne clinice:
• Craniu de dimensiuni mai mici decât normal (microcefalie)
• Pleoapele superioare căzute pe ochi (blefaroptoză)
• Despicarea cerului gurii (palatoskizis)
• Creştere postnatală deficitară, Degete alipite (sindactilie)
• Epicantus, Retard mental
• Deschidere anormală a orificiului uretrei (hipospadas)
• Urechi jos implantate, Limbă de dimensiuni mici
• Testicule necoborâte în scrot
• Mandibulă de dimensiuni mici (micrognaţie)
Cu frecvenţă mai mică (10-50% din cazuri) se pot întâlni următoarele anomalii: cataractă, polidactilie (număr crescut de degete), malformaţii ale inimii, organele sexuale de aspect incert (ambiguitate sexuală), afectarea rinichilor (displazie chistică renală), afectare hepatică, hiperplazie adrenală, retard de creştere intrauterină, malformaţii ale plămânilor (lobulaţie pulmonară anormală), boală hirschprung, deformarea picioarelor, tulburări digestive (stenoză pilorică).
Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnostic
Copiii cu SLOStrebuie evaluaţi pentru prezenţa anomaliilor descrise la „semne clinice”. Pentru aceasta se efectuează:
• Istoricul familial complet
• Istoricul medical al familiei
• Examinare fizică completă, care să includă curba de creştere şi să urmărească prezenţa anomaliilor congenitale şi a tulburărilor neurologice
• Evaluare nutriţională
Diagnosticul SLOSse stabileste pe baza semnelor clinice şi are la bază detectarea raportului crescut dintre 7-dehidrocholesterol (7-DHC)/colesterol seric.
Concentraţia serică a colesterolului este mică în 90% din cazuri. Testele de genetică moleculară sunt utilizate pentru confirmarea diagnosticului la cei cu rezultate biochimice incerte, detectarea stării de purtătoare a genei şi pentru diagnosticul prenatal.
Alte investigaţii utile la pacienţii cu SLOS:
• RMNsau CT cerebral pentru decelarea malformaţiior creierului
• Ecografie genitourinară
• Ecografie abdominală
• Bariu pasaj pentru decelarea stenozei pilorice
• Radiografie abdominală şi biopsie rectală (pentru suspiciunea de boala Hirschprung)
• Radiografie cardiopulmonară-pentru malformaţiile cardiace şi pulmonare
• Ecografie cardiacă, electrocardiograma
• Examen oftalmologic-decelarea strabismului, cataractei, ptozei, anomaliilor nervului optic
• Calcularea coeficientului de inteligenţă
• Audiogramă-decelează tulburările auzului
• Biopsie cutanată şi teste enzimatice pentru confirmarea cazurilor atipice.
Sfat genetic
Un copil neafectat are 2/3 risc de a fi purtător al genei. Heterozigoţii (purtătorii genei) sunt întotdeauna asimptomatici.
Pentru cei care au deja un copil cu SLOS, există posibilitatea de efectuare a diagnosticului prenatal la sarcinile următoare.
Diagnosticarea stării de purtătoare a genei este posibilă dacă mutaţia ce produce boala a fost identificată la unul din membrii familiei, sigur afectat.
Diagnostic prenatal
Diagnosticul prenatal al SLOSeste posibil cu ajutorul testelor biochimice sau moleculare, când mutaţia ce produce boala a fost identificată la unul din membrii familiei, sigur afectat.
Pentru sarcinile cu risc de SLOSde 25%, estimat pe baza istoricului familial, se poate efectua amniocenteză în săptămâna 15-18 de gestaţie sau biopsie din vilozităţile coriale între săptămânile 10-12 şi se determină concentraţia de 7-dehidrocholesterol.
În cazurile fără istoric familial de SLOS, nivele scăzute ale estriolului neconjugat din sângele matern, de HCG şi alfafetoproteină între săptămânile 16-18 de gestaţie ridică suspiciunea de SLOS.
Diagnosticul în uter (sau „in utero”) este sugerat în aceste cazuri şi de ecografie, care decelează retardul de creştere, microcefalia (craniu mic), palatoskizisul, precum şi prezenţa altor malformaţii menţionate.
Evoluţie şi prognostic
În evoluţia bolii pot apare numeroase complicaţii, deoarece toate celulele organismului sunt dependente de prezenţa colesterolului pentru a avea o funcţie normală, motiv pentru care deficitul de colesterol poate afecta orice organ.
Cei cu afectare severă decedează de obicei la scurt timp după naştere (cazurile care nu au fost avortate spontan).
Malformaţiile cardiace şi cerebrale şi renale pot evolua spre deces. De asemenea, în evoluţie pot apare convulsii, tulburări de creştere, insuficienţă hepatică.
La cazurile cu nivele ale colesterolului plasmatic sub 20 mg/ml supravieţuirea este puţin probabilă. În urma suplimentării colesterolului supravieţuirea s-a ameliorat considerabil. Deşi se cunosc puţine date concrete despre supravieţuirea actuală în SLOSse cunoaşte cu certitudine că supravieţuirea este determinată de tipul şi severitatea malformaţiilor, ca şi de precocitatea şi calitatea tratamentului acordat.
Posibilităţi de tratament, îngrijire şi urmărire
SLOSnu poate fi vindecată la ora actuală, de aceea cunoaşterea problemelor cu care se confruntă copilul afectat este deosebit de importantă pentru membrii familiei sale.
De exemplu, o problemă frecventă a acestora este legată de creşterea insuficientă în greutate, ca urmare a hrănirii insuficiente (unii dintre copii au dificultăţi de supt sau de înghiţire şi necesită intervenţia medicului pentru a putea fi hrăniţi corespunzător). Monitorizarea creşterii în înălţime şi greutate este un aspect important al urmăririi copiilor cu SLOS.
Urmărirea scaunului este de asemenea obligatorie, deoarece absenţa sa, asociată cu distensia abdominală (creşterea în volum a abdomenului) sau alte semne de obstrucţie intestinală obligă la prezentarea de urgenţă la medic.
Copiii cu SLOSşi malformaţii multiple au o rată de supravieţuire mai redusă, chiar în condiţiile unei intervenţii medicale optime.
Dintre măsurile menite să reducă sau să evite complicaţiile enumerăm:
• Consiliere psihologică
• Consult şi eventual teste genetice
•Asistenţă socială
Consiliere nutriţională. Cercetările bazate pe suplimentarea colesterolului din dietă au dus la obţinerea unor rezultate promiţătoare, dar probleme apar din faptul că doza ce trebuie administrată nu se cunoaşte cu precizie, şi variază în prezent în limite foarte largi (20-300 mg/kg/zi). Suplimentarea cu colesterol ameliorează creşterea, scade manifestările cutanate ale bolii (raş, fotosensibilitate) şi ameliorează comportamentul. Nu s-au depistat efecte nefavorabile ale administrării colesterolului.
• De aceea, suplimentarea colesterolului alimentar trebuie avută în vedere la toate cazurile cu SLOS, deoarece duce la ameliorarea clinică a bolii, fără efecte secundare notabile.
• Corecţia chirurgicală a defectelor congenitale precum palatoschizis, malformaţiile de la nivelul membrelor, malformaţiile de cord, anomalii genitale trebuie avută în vedere la fiecare caz în parte.
Recent s-au făcut încercări de suplimentare prenatală a colesterolului prin perfuzii intravenoase sau intraperitoneale şi poate deveni o metodă terapeutică importantă în viitor.
La unii pacienţi este necesară suplimentarea unor hormoni.
Expunerea la soare trebuie evitată.
Viaţa cotidiană
Deoarece majoritatea copiilor cu SLOSau o serie de tulburări funcţionale, inclusiv retard mental şi de achiziţii motorii, este bine ca aceştia să fie adresaţi unui centru cu experienţă în tratarea copiilor cu disabilităţi. Prezenţa unui fizioterapeut este foarte importantă pentru urmarea unui program de recuperare.
Copiii cu tulburări de vorbire trebuie adresaţi unui logoped, sau trebuie învăţaţi să comunice folosind limbajul corpului, sau desene. Este extrem de important ca membrii familiei să cunoască aceste modalităţi pentru a putea comunica eficient cu copilul.
În unele cazuri dezvoltarea psihică a pacienţilor poate fi normală şi aceştia pot urma o şcoală normală. Cei cu retard mental trebuie să aibă acces la şcoli speciale.
Nu în ultimul rând trebuie menţionat că şi membrilor familiei trebuie să li se ofere suport psihologic şi social.